Składając wniosek o częściowe lub całkowite dofinansowanie świadczeń zdrowotnych do kasy chorych w Niemczech zazwyczaj wychodzimy z założenia, że nasze uzasadnione roszczenia zostaną uwzględnione, a złożony wniosek zatwierdzony. Ale co zrobić, gdy niemiecka kasa chorych odrzuci nasz wniosek? Jakie mamy możliwości, aby odwołać się od tej decyzji? Serdecznie zapraszamy do lektury.
Prawo do procedury odwoławczej w Niemczech
W przypadku, gdy niemiecka kasa chorych (Krankenkasse) odrzuci wniosek o całkowite lub częściowe dofinansowanie świadczeń zdrowotnych (Zuschussanträge oder die Übernahme von Leistungen), każdy jej członek ma prawo do odwołania się od tej decyzji w ramach procedury odwoławczej. Warto wiedzieć, że kasy chorych w Niemczech nie zawsze (lub nawet bardzo rzadko) informują swoich członków o tej możliwości i przysługującym im ustawowym prawie do odwołania. W niektórych indywidualnych przypadkach osoby składające odwołanie są wielokrotnie nakłaniane do jego wycofania (Rücknahme des Widerspruchs).
Terminowość decyzji wydawanych przez kasy chorych w Niemczech
Niemieckie kasy chorych mają obowiązek terminowego rozpatrzenia złożonych wniosków (firstgerechte Antragsbearbeitug). Oznacza to, że muszą one rozpatrzyć i odpowiedzieć w formie pisemnej w ciągu trzech tygodni na wnioski o przyznanie dofinansowania lub pokrycie kosztów leczenia lub zabiegu. Jeżeli kasa chorych tego nie uczyni, złożony wniosek uznaje się za zatwierdzony. Jeżeli w ciągu trzech tygodni nie zostanie podjęta żadna decyzja lub jej podjęcie nie jest możliwe, kasa chorych musi w przeciągu tego czasu przynajmniej podać uzasadnienie, dlaczego rozpatrzenie wniosku trwa dłużej. Jakiekolwiek czynności kasy chorych dokonane po upływie tych przepisowych trzech tygodni są nieważne. W praktyce oznacza to, że jeżeli kasa chorych dokona odrzucenia wniosku lub poda powody braku decyzji po upływie tego terminu, wszelkie jej decyzje są pozbawione mocy prawnej, a złożony wniosek zostaje zatwierdzony.
Uwaga: Kasa chorych w Niemczech ma trzy tygodnie na rozpatrzenie wniosku. Jeżeli po upływnie tego czasu nie dostaliście żadnej decyzji ani informacji, oznacza to, że wasz wniosek został zatwierdzony.
Rechtsmittelbelehrung, czyli podstawa prawna procedury odwoławczej
W bardzo wielu przypadkach niemieckie zakłady ubezpieczeń zdrowotnych nie dołączają pouczenia prawnego o środkach odwoławczych od decyzji (czyli tak zwanego Rechtsmittelbelehrung) do zawiadomienia o odrzuceniu wniosku. To pouczenie prawne jest niezmiernie istotne, gdyż zawiera ono odniesienie o środkach prawnych związanych z odwołaniem się od decyzji kasy chorych oraz określa jego terminy i warunki.
Nie dołączając pouczenia prawnego o środkach odwoławczych do podjętej decyzji odmownej, kasa chorych działa wbrew obowiązującemu prawu oraz niejako na swoją własną niekorzyść. Warto wiedzieć, że w przypadku nieprawidłowego lub brakującego pouczenia, okres na odwołanie się od decyzji kasy chorych zostaje przedłużony z jednego miesiąca do całego roku.
Uwaga! Jeżeli niemiecka kasa chorych nie dołączyła do swojej decyzji pouczenia prawnego o środkach odwoławczych, to macie aż 12 miesięcy na wniesienie odwołania!
Wgląd do akt sprawy
Uzasadniając swoje decyzje odmowne niemieckie kasy chorych często powołują się na raporty, orzeczenia lub ekspertyzy dokonane przez Służby Medyczne Ubezpieczenia Zdrowotnego (Medizinischer Dienst der Krankenkassen). W praktyce oznacza to, że jeśli kasa chorych odrzuci wasz wniosek, macie prawo do wglądu do ekspertyzy lub orzeczenia MDK, na podstawie którego została podjęta decyzja odmowna.
Wgląd do akt może zdecydowanie zwiększyć szanse na pozytywny wynik procedury odwoławczej. Orzeczenie MDK zawiera mianowicie informacje medyczne, na podstawie których kasa chorych dokonała odrzucenia wniosku i jest niezmiernie pomocne w szukaniu kontrargumentów. W pisemnym odwołaniu od decyzji należy konkretnie zakwestionować punkty zawarte w opinii eksperta lub rzeczoznawcy Służb Medycznych. Jeżeli macie problem w zrozumieniu medycznego żargonu orzeczenia MDK, to zalecana jest rozmowa z niemieckim lekarzem rodzinnym (Hausarzt) lub konsultacja z opiekującym się wami (lub chorym członkiem rodziny) lekarzem specjalistą (Facharzt).
Uwaga! W przypadku decyzji odmownej zawsze żądajcie wglądu w akta sprawy i skonsultujcie otrzymane informacje z lekarzem! To pomaga w szukaniu kontrargumentów do późniejszego odwołania!
Sztuczne przeciąganie procedury odwoławczej
W momencie, gdy złożyliście odwołanie od decyzji kasy chorych w Niemczech, może niekiedy dojść do tego, że kasy chorych sztucznie przedłużą procedurę odwoławczą. Czasem zdarza się też, że osoby odwołujące się od decyzji czują się niesłusznie lub niesprawiedliwie pottraktowane. W takich (uzasadnionych) przypadkach istnieje możliwość złożenia skargi do Federalnego Zakładu Ubezpieczeń Społecznych, czyli Bundesamt für Soziale Sicherung.
Jeżeli postępowanie odwoławcze trwa dłużej niż trzy miesiące, osoby poszkodowane mogą wnieść skargę na bezczynność (Untätigkeitsklage – tutaj znajdziecie więcej informacji i wzór pisma) kasy chorych do sądu zajmującego się sprawami socjalnymi, czyli Sozialgericht. Jest to zalecane wyłącznie wtedy, gdy kasa chorych nie przedstawiła wam konkretnego i wystarczającego uzasadnienie, dlaczego podjęcie decyzji lub rozpatrzenie odwołania zajmuje jej tak dużo czasu.
Uwaga: Skarga w sądzie ds. socjalnych ze względu na bezczynność kasy chorych musi być uzasadniona!
Wniesienie skargi do sądu ds. socjalnych
Jeżeli się okaże, że wasze odwołanie od negatywnej decyzji kasy chorych nie było skuteczne i decyzja została utrzymana w mocy, macie możliwość zaskarżenia jej do wspomnianego wyżej sądu do spraw socjalnych. Na zaskarżenie decyzji kasy chorych w sądzie ds. socjalnych macie miesiąc. W takich przypadkach wskazana jest konsultacja z prawnikiem znającym się na niemieckim prawie socjalnym, aby rozważyć wszystkie możliwe opcje oraz oszacować koszty postępowania.
W przypadku przegranej, osoba wnosząca skargę (powód lub powódka) musi opłacić koszty adwokata reprezentującego ją przed sądem. Jeżeli kasa chorych (czyli pozwana) przegra sprawę przed sądem społecznym, ponosi ona koszty własne postępowania sądowego oraz koszty poniesione przez powoda. Dlatego konieczne jest przechowywanie wszystkich rachunków i faktur, aby móc później udowodnić poniesione koszty.
Uwaga: Termin na zaskarżenie decyzji przed sądem ds. socjalnych wynosi 1 miesiąc. Przed udaniem się na drogę sądową zalecana jest konsultacja z prawnikiem.
