Tragiczna historia Zehry B. – jedna z wielu przemilczanych śmierci
13 grudnia 2024 roku, około godziny 10:00, Zehra B., 26-letnia mieszkanka Lüdenscheid, zgłosiła się do szpitala w związku z porodem swojego pierwszego dziecka. Choć jej córeczka przyszła na świat zdrowa, sama Zehra B. doznała poważnego krwotoku poporodowego i musiała zostać pilnie operowana. Mimo interwencji lekarskiej jej stan nie uległ poprawie – 27 grudnia zmarła na oddziale intensywnej terapii. Jej brat, Firat Dursun, wspomina: „Nie mogliśmy w to uwierzyć”.
Oficjalne dane: Niemcy krajem o niskiej śmiertelności matek
Zgodnie z danymi Federalnego Urzędu Statystycznego, rocznie w Niemczech odnotowuje się około 25–30 zgonów kobiet w wyniku powikłań związanych z ciążą lub porodem. Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) definiuje śmiertelność matek jako zgon kobiety w trakcie ciąży lub do 42 dni po porodzie. Niemieckie Towarzystwo Ginekologii i Położnictwa interpretuje te statystyki jako dowód wysokiego poziomu opieki medycznej w kraju. Jednak coraz częściej pojawiają się głosy, że rzeczywista liczba zgonów jest znacznie wyższa.
Badania w Berlinie: rzeczywista liczba zgonów dwukrotnie wyższa
Przełomowe ustalenia przyniosła analiza przeprowadzona przez lekarkę Josefine Königbauer, ordynator oddziału położniczego w berlińskiej klinice Charité. Jej zespół odkrył, że wiele przypadków śmierci kobiet w okresie okołoporodowym nie zostało w ogóle ujętych w oficjalnych statystykach. Na podstawie analizy zgonów w stolicy Niemiec naukowcy obliczyli, że rzeczywista śmiertelność matek wynosi tam 9,1 na 100 000 urodzeń – ponad dwukrotnie więcej niż oficjalna średnia krajowa, wynosząca 3,4.
W ramach badania przeanalizowano 2316 aktów zgonu kobiet w wieku rozrodczym, które zmarły w Berlinie w latach 2019–2022. W wielu przypadkach, dzięki rozmowom z osobami wystawiającymi dokumenty zgonu, ujawniono zgony matek, które wcześniej nie były klasyfikowane jako związane z ciążą lub porodem.
Zaniedbania mogą kosztować życie – 40% przypadków dało się uniknąć
Braki w dokumentacji mają nie tylko wymiar statystyczny. Königbauer podkreśla, że każdy taki przypadek to osobista tragedia, z której należy wyciągać wnioski. Jej zespół dokładnie przeanalizował 19 przypadków zgonów kobiet i ustalił, że aż 40% z nich można było prawdopodobnie uniknąć przy odpowiednio szybkim i trafnym postępowaniu medycznym. Ekspertka wskazuje, że skuteczna prewencja jest możliwa tylko przy pełnej i rzetelnej dokumentacji.
Niepełne dane – problem systemowy w Niemczech
Dziennikarskie śledztwo przeprowadzone przez BR i Der Spiegel ujawnia, że sposób dokumentowania przypadków śmiertelności matek różni się w zależności od landu. W Bawarii formularze zgonu zawierają rubrykę dotyczącą powiązania śmierci z ciążą, natomiast w Saksonii-Anhalt takie pytanie w ogóle nie istnieje. Eksperci domagają się więc utworzenia centralnego ogólnokrajowego rejestru, który pozwoliłby na jednolitą i wiarygodną dokumentację.
Totenscheiny nie wypełnione prawidłowo – brak świadomości u personelu medycznego
Zgodnie z ustaleniami Königbauer, w samej tylko stolicy Niemiec niemal dwie trzecie aktów zgonu kobiet w wieku rozrodczym zostało wypełnionych niekompletnie. Problemem jest często brak świadomości wśród personelu medycznego, jak ważne jest rzetelne odnotowanie ciąży lub niedawnego porodu w dokumentacji zgonu.
Ten sam błąd popełniono najprawdopodobniej również w przypadku Zehry B. – w formularzu zgonu nie zaznaczono, że pacjentka była niedawno w ciąży. Klinika w Lüdenscheid odmówiła komentarza, powołując się na tajemnicę lekarską, która obowiązuje także po śmierci pacjenta.
Czy śmierci Zehry B. można było zapobiec? Trwa śledztwo
Rodzina zmarłej do dziś nie zna wszystkich odpowiedzi. „Tego, co nas spotkało, nie życzę nikomu” – mówi brat Zehry. Obecnie trwa opracowywanie opinii biegłych, która ma pomóc w ustaleniu przyczyn śmierci i ewentualnych zaniedbań.
Według prokuratury, przeciwko pracownikom kliniki toczy się postępowanie z podejrzeniem nieumyślnego spowodowania śmierci. Ostateczną odpowiedź na pytanie, czy tragedii można było uniknąć, dadzą sąd i biegli.
Podsumowanie: Potrzebna ogólnokrajowa reforma dokumentacji okołoporodowej
Przypadek Zehry B. oraz wyniki badań berlińskich lekarzy wskazują na poważne niedociągnięcia w niemieckim systemie zdrowia. Braki w dokumentacji uniemożliwiają nie tylko rzetelną ocenę sytuacji, ale przede wszystkim utrudniają uczenie się na błędach, co w konsekwencji może prowadzić do kolejnych niepotrzebnych tragedii. Eksperci zgodnie podkreślają: konieczne jest wprowadzenie jednolitych standardów raportowania i stworzenie centralnego rejestru przypadków śmiertelności matek w Niemczech.
źródło: br.de
W 2020 roku 99% wszystkich zgonów było tylko z jednego bezobjawowego powodu i nikt nie bada jakim cudem było to możliwe